Du nouveau pour les assurés

Source assurance maladie
Point information du 4 décembre 2008

En 2007, l’Assurance Maladie a mis à la disposition de ses assurés un nouveau service permettant d’obtenir par téléphone les coordonnées des professionnels de santé proches de chez eux mais aussi des repères sur les tarifs de leurs consultations. En juillet 2008, ce service a été mis en ligne sur le site ameli.fr, 2ème site public le plus consulté en France, et enrichi avec les tarifs des actes dentaires ; en 4 mois, “Adresses et tarifs” a reçu près de 560 000 visites.

L’année 2009 marque une nouvelle étape avec l’introduction des actes techniques : le service offre désormais la possibilité de connaître les actes techniques pratiqués par un professionnel de santé, exerçant une activité libérale, ainsi que les tarifs que celui-ci applique habituellement.
Ce sont près de 100 actes techniques les plus courants qui sont présentés : scanners, échographies, chirurgie de la cataracte ou pose d’une prothèse de hanche, chirurgie du ménisque du genou, endoscopies digestives …

L’objectif de l’Assurance Maladie s’inscrit dans celui de la Loi de réforme du 13 août 2004 : mieux informer les assurés pour leur permettre de mieux utiliser le système de soins. Il témoigne de la volonté de l’Assurance Maladie de développer ses services pour mieux répondre aux attentes des assurés.

Avec ces nouvelles informations, l’Assurance Maladie couvre un pan important du parcours de soins des patients. En effet, chaque année, ce sont plus de 110 millions d’actes techniques qui sont réalisés en secteur libéral (cabinets de ville, cliniques privées, secteur privé à l’hôpital).

Or, il est parfois difficile pour le patient d’avoir une idée du coût d’un acte et du montant qu’il pourra être amené à dépenser. Le service « Adresses et tarifs » répond à ce besoin d’information.
Afin de faciliter l’utilisation du service, le rendre lisible et accessible, chaque acte a été décrit et sa dénomination simplifiée. Pour chaque médecin, sont présentés les actes qu’il pratique le plus fréquemment avec les tarifs correspondants.

L’Assurance Maladie poursuit l’enrichissement progressif de son service « Adresses et tarifs » avec des informations relatives aux établissements de santé.

Pour un médecin de secteur 1, les tarifs dans le cadre et en dehors du parcours de soins sont précisés.

• Dans le cas d’un praticien de secteur 2, une fourchette de tarifs ainsi que celui le plus fréquemment pratiqué par le médecin sont affichés.
  

• De plus, lorsque des actes d’imagerie ou d’anesthésie sont associés à l’intervention, les tarifs habituels de ceux-ci sont aussi indiqués.
  

I – 110 millions d’actes techniques médicaux réalisés dans le secteur libéral

Chaque année, plus de 110 millions d’actes techniques sont réalisés en cliniques privées et en cabinets de ville (82 millions pour le Régime général seul).

• La majorité de ces actes1 (56,5%) relève de l’imagerie médicale : au total, ce sont plus de 46 millions de scanners, radiographies, échographies, IRM réalisés en 2007.

• Plus d’un quart d’entre eux (21 millions) sont des actes dits médicaux diagnostiques, c'est-à-dire destinés à poser ou confirmer un diagnostic. Il s’agit notamment des examens ophtalmologiques, des électrocardiogrammes ou encore des endoscopies digestives.

• On compte près de 4 millions d’actes chirurgicaux en 2007, soit moins de 5% du total des actes techniques réalisés dans l’année. Enfin, 208 000 accouchements et  césariennes ont été recensés (cf tableau en page suivante).
  

Bien que moins nombreux que les consultations (environ 300 millions par an), les actes techniques sont fréquents dans le parcours de soins des patients, ils correspondent à environ deux actes par assuré par an.

Chaque année, plus de 4,2 millions d’électrocardiogrammes, près d’1 million d’endoscopies digestives et 300 000 opérations de la cataracte sont réalisés en secteur libéral.

En 2007, les honoraires (hors dépassement) perçus par les professionnels de santé pour leur activité technique en libéral s’élèvent à 5,1 milliards d’euros. Les dépassements représentent un montant total de 700 millions d’euros, soit un taux de dépassement global de 13,4%. Ce taux moyen recouvre néanmoins d’importantes disparités, selon le type d’actes et selon les régions concernés. Ainsi, certains actes sont principalement réalisés par des médecins de secteur 1, donc ne pratiquant pas de dépassements : c’est le cas des radiographies notamment.

Par ailleurs, les grandes agglomérations, notamment Paris, Lyon et Marseille enregistrent des dépassements souvent plus élevés que dans les villes plus petites.
D’autre part, les actes techniques sont décrits, codés et tarifés d’une manière très précise en fonction de la technique utilisée, de la pénibilité, etc. dans un répertoire, la Classification commune des actes médicaux (CCAM), dont la compréhension est difficile pour un non professionnel.

Dans ce cadre, et comme le prévoit la loi de réforme du 13 août 2004, l’Assurance Maladie a souhaité mettre à la disposition des assurés une information simplifiée assortie de repères sur les tarifs pratiqués en secteur libéral.

¹ Données pour le Régime général

 

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II – Près d’une centaine d’actes techniques affichés 

Les cent actes les plus fréquents

 

Au total, le service « Adresses et tarifs » présente 99 actes techniques distincts répartis en 3 groupes :

• Actes fréquents réalisés en cabinet de ville et sans anesthésie

• Actes fréquents réalisés en établissement de santé privé (avec anesthésie 50% des cas)

• Actes de scanners et d’IRM

L’assuré pourra ainsi, avant de se rendre chez son médecin pour un test d’allergologie, s’informer sur la dépense à prévoir. Il pourra faire de même s’il doit avoir une échographie cardiaque, une épreuve d’effort ou bien encore pour une chirurgie du canal carpien, du ménisque ou une opération de hernie.

Les actes retenus correspondent aux interventions les plus fréquentes et représentent respectivement : près de 60% des actes réalisées en cliniques privées, 89% des actes de scanners et d’IRM pratiqués et plus de la moitié des actes effectués en cabinets de ville.

Certains actes dont la pratique est plus restreinte n’ont pas été retenus : il s’agit par exemple du pontage coronaire (6 000 actes seulement par an) ou de la chirurgie du colon (32 000 actes par an).

Une information simplifiée et plus accessible pour les assurés

La Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) comprend plus de 7 600 libellés d’actes distincts : certains avec des dénominations complexes et peu accessibles à des non-spécialistes, d’autres concernent des actes particulièrement pointus ou alors très proches les uns des autres. A titre d’exemple, il existe 5 libellés distincts pour l’appendicite, 9 pour la chirurgie de la cataracte ou 19 pour l’endoscopie digestive, chacun correspond à la technique et au mode opératoire utilisé, la plus ou moins grande complexité de l’acte ou encore les complications rencontrées. Dans la pratique, l’activité technique est très concentrée : seuls 35 codes représentent la moitié du volume total réalisé. Et un médecin utilise dans son activité un maximum de 200 codes distincts, certains actes n’étant pratiqués qu’à de rares occasions.

L’enrichissement du service « Adresses et tarifs » avec les données relatives aux actes techniques a donc nécessité une première étape de simplification et de sélection des actes.

Cette démarche a constitué un préalable indispensable pour rendre le service lisible et accessible pour les assurés et ainsi faciliter son utilisation.

Exemple de libellés d’actes retenus :

• Chirurgie du canal carpien (poignet) par endoscopie code CCAM correspondant : libération du nerf médian au canal carpien, par vidéochirurgie
  

C’est également dans un esprit de clarté et de pédagogie que chaque acte retenu bénéficie d’une définition synthétique, permettant aux assurés de mieux comprendre le contenu de l’intervention réalisée. Cette définition est accessible en cliquant simplement sur l’icône ?, à  côté du nom de l’acte.

• Chirurgie des tendons de l'épaule par arthroscopie définition associée : intervention consistant à réparer les tendons de l'épaule, à l'aide d'un arthroscope et d'instruments introduits par de petites incisions dans l'articulation.
  

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 III – Le service en pratique

L’information sur les actes techniques fonctionne sur les mêmes principes que pour l’activité clinique des médecins et pour les actes dentaires.

Ces données sont accessibles soit sur le site www.ameli.fr, soit en appelant le 36 46 auprès des téléconseillers de l’Assurance Maladie.

Comment l’utiliser sur ameli.fr ?

Lorsqu’un assuré souhaite se renseigner sur l’activité d’un professionnel de santé donné, il lui suffit de taper son nom et ses coordonnées pour obtenir sa fiche détaillée présentant son activité clinique (consultations) et technique (actes).

Rappelons qu’avec le service « Adresses et tarifs », il a également la possibilité d’obtenir la liste de tous les médecins d’une spécialité donnée, dans la zone géographique qu’il aura définie. En consultant leurs fiches détaillées, il pourra facilement connaître la liste des actes qu’ils pratiquent couramment.

• Quels sont les opérations ou les actes fréquemment pratiqués par ce médecin ?

Le service « Adresses et tarifs » répond à cette interrogation : il donne la liste pour chaque professionnel de santé, des actes qu’il réalise. A noter : les actes inférieurs à un certain seuil d’activité semestriel ne sont pas affichés.

 

• Exerce-t-il une activité technique dans un autre lieu ?

Le service indique tous les lieux d’exercice d’un professionnel donné, son cabinet de ville mais aussi s’il exerce en clinique privée. Une fiche complète (coordonnées, activité et tarifs pratiqués) est disponible pour chaque lieu d’exercice.

Enfin, le service précise, pour chaque médecin, son mode d’activité, son secteur conventionnel et s’il accepte la carte vitale. Les informations relatives aux tarifs des consultations sont également mentionnées.

 

A noter : Les données reposent sur une période d'observation de 6 mois de remboursement et sont mises à jour tous les trimestres. Les tarifs de certains actes ne sont pas affichés lorsque les informations dont dispose l'Assurance Maladie sont insuffisantes (faible activité du praticien, installation récente, etc...). Par ailleurs, les actes réalisés par les professionnels de santé étant nombreux, l'ensemble de leur activité technique n'est pas indiqué dans leur fiche, seuls ceux qui dépassent un certain seuil d'activité sont présentés.

Les repères tarifaires sur l’activité technique d’un praticien

Lorsque le médecin est en secteur 1 ² :
Ce praticien applique les tarifs conventionnels qui correspondent à la base de remboursement.

• Combien ce praticien facture-t-il en général pour une échographie de l’abdomen ?

Pour un médecin spécialiste de secteur 1, le service indique les tarifs des actes réalisés dans le cadre ou en dehors du parcours de soins.

² Ou secteur 2 avec option de coordination

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• Lorsque le médecin est en secteur 2 ³ :
  

Ce médecin est à honoraires libres, il fixe lui-même le tarif de ses consultations et des actes techniques qu’il pratique.
A noter : Les médecins hospitaliers ayant un secteur privé à l’hôpital sont présents au titre de la part de leur activité réalisée en secteur privé. Si aucune information précise n’est indiquée, c’est que cette activité libérale est trop faible pour être retenue.

• Combien le spécialiste vers lequel on m’a orienté facture-t-il en moyenne pour une mammographie ? pour une chirurgie de la prostate ?

Dans le cas d’un médecin en secteur 2, le service présente des repères sur les tarifs pratiqués par le médecin :

 

• pour chaque acte, une fourchette de tarifs est mentionnée

• et / ou le tarif le plus fréquemment utilisé par le médecin.

Dans tous les cas, il est précisé sur quelle base l’Assurance Maladie rembourse cet acte.
 
 
³ Secteur 2 sans option de coordination ou Secteur 1 DP

• Lorsque des actes d’imagerie ou d’anesthésie sont associés à l’acte :

• Quels seront les coûts éventuellement associés à mon intervention ?

Dans de nombreux cas, notamment les interventions chirurgicales, des actes d’imagerie et  d’anesthésie sont effectués au cours de l’intervention. v

Dans ce cadre, afin de donner aux assurés une information la plus complète possible, le service « Adresses et tarifs » mentionne dans la fiche du professionnel de santé :

• Le tarif habituel ou une fourchette de tarifs pour les anesthésistes qui travaillent avec ce médecin.
  

• Le tarif habituel ou une fourchette de tarifs pour l’acte d’imagerie réalisé lors de l’intervention.
  

 

Pour information, les tarifs des actes techniques présentés ne comprennent pas les éventuels dispositifs médicaux posés lors de l’intervention par exemple prothèse de hanche ou stimulateur cardiaque. De manière générale, ces dispositifs médicaux implantables sont pris en charge à 100%. Ils n’intègrent pas non plus les frais d’hospitalisation.

 

Rappel : Les modalités de remboursement des actes techniques Si le tarif conventionnel de l’acte est inférieur à 91 euros, le taux de remboursement est de 70% si l’acte ne nécessite pas d’hospitalisation ou de 80% dans le cadre d’une hospitalisation. Si le tarif conventionnel de l’acte est supérieur à 91 euros, l’acte technique y compris les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 100%. L’assuré devra s’acquitter du forfait de 18 euros.

 

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IV - Annexe :

Le service " Adresses et tarifs" en chiffres

• Janvier 2007:
  La première version du service est proposée aux assurés sur les plateformes téléphoniques des caisses d'assurance maladie. Cette première version comporte les adresses des professionnels, leur utilisation de la carte Vitale et des repères sur les tarifs de consultation des médecins de secteur 2.
• 30 juillet 2008:
  Le service toujours disponible par téléphone au 3646 et mis en ligne sur www.ameli.fr. A partir de cette date les internautes peuvent rechercher un professionnel de santé proche de chez eux, avoir une information sur les tarifs de consultation des médecins à honoraires libres. Ils peuvent aussi, et c'est nouveau, connaître les tarifs pratiqués par un chirurgien dentiste pour les actes dentaires les plus fréquents.
• Janvier 2009 :
  "Adresses et tarifs" s'élargit aux actes techniques médicaux réalisés en cabinets et dans les cliniques avec une description simplifiée et des repères sur les tarifs du praticien.
• 174 500 :
  C'est le nombre de personnes ayant consulté "Adresse et tarifs" sur internet entre le 30 juillet et le 3 août.
• 560 000 :
  C'est le nombre de visiteurs à fin novembre.
• 8:
  C'est en moyenne le nombre de pages consultées par chaque visiteur.

En novembre :

• 43% des recherches des internautes concernent les médecins spécialistes dont 11,5% pour les ophtalmologues et 10,8% pour les gynécologues.
• 14% des recherches concernent les médecins généralistes.
• 9,5% des recherches concernent les chirurgiens dentistes.

 

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